Você sabe o que é glosa médica e como evitá-la?

A glosa médica, é algo comum nos dias de hoje e impacta significativamente no faturamento. Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, os prestadores alegam que as glosas podem representar em média de 20% a 30% da conta médica.

A glosa, portanto, é o não pagamento pela operadora de saúde de algum item presente na conta médica de um paciente após seu atendimento por motivos técnicos ou administrativos.

Ocorre quando uma equipe de auditores (enfermeiros e médicos) conferem se os procedimentos, honorários, medicamentos, equipamentos, diárias e outros itens estão de acordo com os protocolos estabelecidos contratualmente entre o prestador e a operadora ou seguradora de saúde. Caso sejam identificadas divergências decorrentes de procedimentos desnecessários, não pertinentes ou que não esteja no contrato com o prestador de serviço, a glosa é efetuada e o pagamento não liberado.

Como as glosas afetam as instituições de saúde?

Para as operadoras ou seguradoras de saúde, as glosas são um recurso de extrema importância pois permitem a identificação de inconsistências na conta médica. Um processo inadequado de análise da conta médica pode afetar de maneira negativa sua saúde financeira, ou seja, ficam suscetíveis a arcar com custos que não são necessários. Isso contribui para o aumento da inflação médica e prejudicam a competitividade da instituição no mercado.

Além do que, algumas dessas inconsistências podem ser causadas por meio do tratamento inadequado ao paciente e afetar a reputação da instituição.

Tipos de glosas

Glosa administrativa

A glosa administrativa ocorre quando há um erro administrativo na composição da conta hospitalar, decorrente de falhas na comunicação entre os prestadores de serviço e operadoras/seguradoras, preenchimento inadequado das guias de autorização médico-hospitalares ou a ausência desses documentos e valores tabelados fora do acordado.

Exemplo: cobrança de um número de diárias maior que o autorizado pelo plano de saúde. 

Glosa técnica

A glosa técnica ocorre quando é identificada alguma não conformidade no serviço de saúde prestado ao paciente. São mais raras de acontecer e dependem da análise profissional de gestores e/ou auditores médicos

Exemplo: ausência de descrição de alguns procedimentos e falta de detalhamento dos procedimentos listados.

Glosa linear

Glosa linear acontece por decisão das operadoras ou seguradoras que resolvem glosar uma porcentagem sobre o valor da fatura. A glosa linear ocorre sem qualquer justificativa técnica ou administrativa para isso.

Por outro lado, também pode estar relacionado à ausência de informações que justifiquem o uso de medicamentos, procedimentos ou outro item lançado na conta médica

Exemplo: quando a operadora/seguradora pode alegar que o valor de um material ou medicamento está muito acima do acordado, quando não está.

Como evitá-las

A seguir citamos algumas dicas para evitar as glosas.

• Bom sistema de gestão integrado – com o objetivo de se identificar e analisar as glosas informadas pelas operadoras/seguradoras e posteriormente serem recuperadas ou não. Portanto, contar com um sistema de gestão integrado é ter acesso a ferramentas adequadas para minimizar o processo de glosas. Isso porque ele evita lançamentos errados em todas as etapas do atendimento e não apenas no faturamento, já ao final do processo

• Capacitação – manter as equipes treinadas é essencial para minimizar a ocorrência de glosas. É preciso que o profissional entenda o que está fazendo, e não somente execute sua função. Um funcionário que fatura um procedimento, por exemplo, precisa saber o que pode ou não ser cobrado e por quê. Por outro lado, o auditor precisa saber o que pode ou não ser liberado para pagamento e por quê.

• Melhorar a gestão no faturamento e na análise da conta médica – Os gestores precisam ter a visão de desenvolver seus profissionais para que eles tenham uma melhor percepção do negócio onde estão inseridos. Ou seja, uma melhor gestão dos recursos humanos e financeiros integrados à tecnologia. Também é necessário um acompanhamento interno rígido dos processos, do início ao fim para controlar o processo e os fluxos de informações que se desencontram pelo caminho e ocasionam as glosas.

• Realização de auditoria internas – a realização de auditorias internas para verificar se o que foi anotado é pertinente com o que de fato foi utilizado no cuidado prestado ao paciente e se as informações estão inseridas de forma clara e com os detalhes necessários minimiza eventuais erros e a possibilidade da ocorrência de glosas.

• Preenchimento correto dos prontuários e guias de atendimentos – a maioria das glosas acontece por equívocos no momento do preenchimento dos prontuários, em especial na prescrição de medicamentos e no preenchimento incompleto ou confuso das guias de atendimento. Essa prática além de gerar glosas, pode prejudicar o desfecho do atendimento do paciente.

• Anotação correta de informações sobre administração de medicamentos e prazos – Uma prática comum no setor da saúde que gera glosas é registrar apenas o medicamento sem detalhar as informações referentes a dose e a prazo, o que acarreta em muitas das glosas aplicadas pelas operadoras/seguradoras.

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