Confira os nossos principais cases de sucesso na área da saúde:
Operadora com rede de prestadores na região de Campinas, que atendem a cerca de 150.000 vidas
- Auditoria na base de dados de contas médicas.
- Resultados: redução do custo inicial superior a 15% com nossa atuação em auditoria de contas.
- Também temos previsão de maiores reduções com nossa atuação em regulação e liberação compartilhada.
Indústria com cerca de 15.000 funcionários com abrangência Nacional
Após a auditoria de contas médicas, identificamos a seguinte situação:
De cada 1.000 exames de tomografia:
- 40% foram realizados pelo mesmo médico, na mesma clínica e que coincidentemente é do próprio médico.
- 35% dos exames de tomografia não foram retirados.
- Resultado: identificamos sobreposição de solicitação de exames e abuso na utilização. Este fato poderia ser minimizado com um processo de regulação e liberação compartilhada.
Autogestão com cerca de 30.000 vidas com atuação limitada ao Estado de São Paulo
- Apresentava déficit operacional de R$ 2 milhões e com ações de referenciamento da sua rede conseguiu um superávit de R$ 1 milhão no ano subsequente.
Auditoria de contas médicas e odontológicas para atendimento de uma empresa com cerca de 5.000 vidas
Neste escopo, analisamos os processos de contratualização, negociação, regulação médica e odontológica, análise de contas médicas e odontológicas, coparticipação, rateio e pagamento mensal do plano.
Resultados: Além das fragilidades nos controles auditados, conseguimos identificar a possibilidade de redução de 15% no custo assistencial cobrado pela Operadora de Saúde junto ao RH da empresa que nos contratou, como por exemplo:
- Diferenças apuradas e não justificadas entre o que foi utilizado/processado e cobrado pela Operadora de Saúde ao RH da empresa que nos contratou;
- Glosas não apontadas pela equipe de auditoria (interna e externa);
- Elevado custo com multas pagas à ANS de forma indevida (perda de prazo para apresentar defesa, opção em pagar antecipadamente para obter desconto e não fornecer respostas suficientes aos beneficiários);
- 97% dos pedidos de OPME foram liberados sem cotação e negociação;
- Inconformidade em relação ao padrão dos contratos determinados pela ANS, com possibilidade de sanções e multas;
- Contratos com negociações sem vantagens para a Operadora de Saúde que refletem significativamente no custo assistencial;
- Elevado custo operacional repassado ao RH da empresa, que utiliza o plano de saúde e odontológico x qualidade dos serviços fornecidos.