Permite identificar falhas operacionais e coibir o mau uso, abuso e eventuais fraudes ocasionadas por perdas decorrentes da falta de controle e são comuns em operações complexas como liberação e regulação médica e odontológica, aquisição de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), auditoria interna e externa, faturamento de contas médicas e gestão de glosas.
O documento “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil”, disponibilizado pelo Instituto de Estudos na Saúde Suplementar, estima que, em 2015, cerca de R$ 22,5 bilhões dos gastos das operadoras de plano de saúde com contas hospitalares e exames do País foram gerados indevidamente, decorrendo de fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. Isso representa 19% do total das despesas assistenciais realizadas pelas operadoras de planos de saúde.
Abordagem da Auditoria de Contas Médicas na Med In Gestão:
- Utilização de sistema totalmente parametrizável para análise da massa de dados de contas médicas e odontológicas;
- Análise prévia das informações sobre sinistralidade e utilização processadas e recebidas das operadoras de saúde antes da liberação para pagamento;
Equipe de auditores enfermeiros para avaliação do atendimento às normas, diretrizes, procedimentos e negociações contratuais com os principais prestadores da Rede Credenciada (auditoria administrativa, técnica e financeira da documentação médica e das contas médicas físicas);- Análise dos documentos, relatórios e processos, que objetiva a identificação de situações consideradas incomuns e passíveis de avaliação, bem como conferência quantitativa (qualitativa da conta hospitalar + adequação de valores);
- Equipe de auditores médicos e enfermeiros para análise e auditoria em ambiente hospitalar (análise de prontuários);
- Equipe de auditores médicos e enfermeiros para análise da efetividade dos trabalhos realizados por empresas de auditoria médica em ambiente hospitalar;
- Visualização dos pacotes dos prestadores com maiores custos;
- Elaboração e implantação de indicadores para acompanhamento de informações.